こんにちわ、リハビジョン(ろじウラのPT @roziuranoPT)です。
学生や新人によく「ボトムアップとトップダウンどちらで考えたらいいですか？」と質問されることがあります。
結果から言うと、どちらでもいいと思います。
考え方には得意・不得意があるのでボトムアップでもトップダウンでも、患者さんが良くなればいいかなと。。。
ちなみに僕は、ボトムアップは苦手です。
なぜなら、ボトムアップは情報が多く僕の脳にはキャパオーバーなので(笑)
ボトムアップ・トップダウンを調べても、企業系でしか書いていないですよね。
自習中バイザーに相談しても、どっちでもいいよ。と曖昧な返事だけだったような印象です。
ここでは、リハビリで考えるボトムアップとトップダウンの違いについて話します。
ボトムアップとトップダウンの違い
英語のbottom-upをカタカナ読みにした言葉で、底から(ボトム)上がる(アップ)するという事を示しています。
全体の中で下位にあたる物から上位に向かって手続きが進む事を指しています。
top-downをカタカナ読みにした言葉で、上(top)から下がる(down)するという事を示しています。
全体の中で、高いところから下に向かって手続きが進む事を指しています。
どちらの意味も企業系な内容で書かれていてセラピストにはちょっと違うような。。。
僕(セラピスト)が思う
ボトムアップとは、
色々な情報から現在地はここ！この道で行けば目的地点に行けるよ！
トップダウンとは、
目的地点はここにしよう！そして現在地はここ！目的地点との距離はこのくらい！
むちゃくちゃに崩して言うとこんな感じかなと思っています。
ボトムアップとトップダウンの考え方について話します。
ちょっと話をそらすと、
このような状態なら皆さんはどっちに行きますか？
なんとなく右！左！ってなりませんか？
ってなりませんか？
これが患者様の状態なのです。
画像で言うと、現在地を把握するために、標識を見る、人に聞くなどの情報から把握し目的地に向かって右なのか左なのかを決めると思いますが、患者様は現在地も目標地点も分からないので”迷子”の状態なのです。
臨床では、
セラピストが色々な情報(カルテ・身体機能評価・動作分析etc)から今の現在地はここです。その為、○○を目標地点にします。
と決めていくと思います。
この多い情報の中から必要な情報を汲み取り、患者様の状態を把握し、現在地を把握する。
これがボトムアップになります。
ただ、新人や学生、僕にはこの多い情報を脳が処理しきれないので現在地が分からなくなり、ゴール設定をどう考えたらいいか分からなくなり迷子になるのです。
なのでバイザーや先輩は、必要な情報のヒントを出してあげてください。
患者様とゴール設定をする時、○○が出来るようになりたい！となった際に、
セラピストからすると、いやいやその目標は無理でしょ。となる事も多々あると思います。そしてセラピスト間では、病識が乏しい
と魔法の言葉が出るのです。
そもそも患者様は現在地と目的地点の距離感が掴めないのです。
この状態からリハビリを進めても、患者様は何をすればいいのか分からな状態なのです。
車の運転中も同じような事がありませんか？
カーナビの指示通りに右に進んで、左に進んで、右に進んでとなると、どこに行っているのか不安になりませんか？
地図を縮小して目標地点にちゃんと進んでいるか現在地を確認しませんか？
これが患者様の状態なのです。
目標地点が分っていても、現在地が分からないのでちゃんと目標に進んでいるか不安に思うのです。
そして患者様からは、「ちゃんとよくなっている？」「いつまでに出来るようになる？」と聞かれます。
セラピストはNeedから目的地点はここで現在地はここです。目的地点と現在地の距離感はこのくらいです。
と示すのがトップダウンの大切なことかなと思います。
僕が実際にしている具体例
①カルテ情報以外に患者様・家族様から直接話をして、病前ADL、性格、普段の生活状況、趣味、家族との関係性など出来るだけ具体的に話を聞きます。そこからゴールをどこにするかを決めていきます。
②例えばゴールが自宅復帰となると、それを行う為に家族様、患者様からNeedを聞きます。歩行が必要となると、歩行の評価、身体機能の評価し患者様の現在地を示します。
③歩行が行えない原因、歩行の前に獲得が必要な基本動作を説明。なんで歩けないのか、なにが出来れば歩けるか、を患者さんに問いて考えてもらう。
④リハビリの方法や効果を患者様と共有しながらリハビリを進めていく。そこから今の課題、何が出来るようになる必要があるかを患者様に理解してもらい、次のリハビリに再度確認する。
この②～④を次回からのリハビリで繰り返す。
大まかに書くとこのような感じで(トップダウンかな)介入時から考えています。
ボトムアップでは、色々な情報(カルテや評価)を下に、現在地( 今の身体機能レベル)を示し、目的地点・行きたい場所(ゴール設定)をしていく。
トップダウンでは、目的地点・行きたい場所(Needからのゴール設定)から現在地(今の身体機能)を把握し、患者様に示しリハビリを提示する。
最後に
ただ目的地点との差を示すだけでなく、ルートの方法を示すのも大事かなと僕は思います。
上の画像の様に目的地点に進むのには色々な方法があると思います。
僕らでも時間はかかっていいから安く行きたい。
有料道路を使っていいから早く行きたい。
駐車場がもったいないから電車で行く。
など目的地点までの行き方には色々あると思います。
患者様もそうであって、患者様と話しをしながらリハビリ内容等を決める必要があると思います。
具体的にどのような事を患者様と決めているかは知りたい方はコメントください！！
以上、ボトムアップとトップダウンについてでした！
長々とありがとうございました。
